Deformidad de la rodilla en flexión por Poliomielitis tratada con osteotomía supracondílea de extensión femoral.

Texto original en inglés, traducido al español: Dr. Jorge Federico Eufracio

Téllez Patricia M. de Moraes Barros Fucs. Celso Svartman. Rodrigo César de Montezuma Assumpção.

Recibido: 9 de Mayo de 2005 / Aceptado: 15 de junio 2005 / Publicado en Internet: 10 de agosto 2005 #Springer-Verlag 2005.

Resumen Entre abril de 1979 y agosto de 1993, se trataron 39 pacientes (49 rodillas) con deformidad en flexión de rodilla después de la Poliomielitis. Todos fueron sometidos a alargamiento fraccional isquiotibial y osteotomía de extensión supracondílea del fémur en el mismo acto quirúrgico. El objetivo fue corregir la deformidad y adaptar a las extremidades inferiores a los apoyos largos para mejorar o promover la marcha. La edad media de los pacientes fue de 19,5 (6,5 a 39) años y la media de deformidad de la rodilla en flexión fue de 65 ° (24 a 158 °). La media de seguimiento fue de 15,5 (11,5 a 25) años. Después de la cirugía, 22 rodillas estaban en extensión completa, en 26 hubo un intervalo de extensión entre -1 y -10 ° y en uno un retraso mayor a 10 °. No hubo complicaciones neurovasculares y todos los pacientes fueron equipados con órtesis largas para las piernas. La planificación quirúrgica es importante, especialmente en las deformidades severas, donde es necesario el acortamiento del fémur para facilitar la osteotomía y relajar las estructuras neurovasculares.

Resumen Entre avril 1979 et août 1993, nous avons Traité 39 malades (49 genoux) flessum avec du genou Poliomyélite après. Tous ont été soumis à un allongement fractionné des tendones ischiojambiers et une ostéotomie d’extension supracondylienne du fémur dans le même temps opératoire. Le sino était de corriger la déformation et d’adaptador le membre inférieur à un appareillage vertido permettre ou améliorer la marche. L’âge des moyen malades était 19,5 (6,5-39) années et le flessum moyen du genou était de 65 ° (24 ° -158 °). La moyenne de suivi était 15,5 (11,5-25) années. Après l’opération 22 genoux avaient une completa extensión, 26 avaient des d’extension défaut Entre 1 y 10 ° et un genou avait sin défaut de más de 10 °. Il n’y avait aucune complicaciones neurovasculaire et tous les Malades ont pu être appareillés avec des Orthèses cruro-pédieuses. La planification chirurgicale Importante est dans les deformaciones sévères où raccourcir le fémur est NECESSAIRE fluidez faciliter l’ostéotomie et surtout fluidez détendre les estructuras neurovasculaires.

Introducción La poliomielitis es, hoy en día una enfermedad rara en países desarrollados, pero en muchos países, entre ellos Brasil, todavía hay pacientes con secuelas de esta enfermedad, en su mayoría adultos. La parálisis del cuádriceps que se ve en la poliomielitis provoca una gran limitación para el paciente, que tendrá que usar la mano en el muslo como apoyo para caminar.

El desequilibrio muscular inducido por la parálisis del cuádriceps, con una potencia normal o Texto original en inglés, traducido al español: Dr. Jorge Federico Eufracio Téllez subnormal de los músculos de los isquiotibiales, dará lugar a una deformidad en flexión de rodilla. Dependiendo de su gravedad esta deformidad se evitará el uso de una órtesis larga que de otro modo podría estabilizar la rodilla durante la marcha. La rodilla también desarrollará cambios morfológicos de los cóndilos femorales y la tibia, que se aplane. La rótula asumirá la forma de una cuña, ya que no se mueve sobre la ranura intercondilar durante la flexión y la extensión. Como consecuencia, los pacientes no son capaces de extender las rodillas completamente, pero conservan un reducido rango de movimientos, lo que es favorable para caminar [1-3,6, 8, 9]. Este estudio retrospectivo tiene como objetivo mostrar los resultados a largo plazo de los pacientes tratados de deformidades en flexión de la rodilla como secuela de la poliomielitis.

El protocolo de investigación retrospectiva fue revisado y aprobado por la Junta de Ética Médica de los Hospitales de Santa Casa. Material y métodos Entre abril de 1979 y agosto de 1993, 39 pacientes (49 rodillas) con deformidad en flexión de la rodilla después de la poliomielitis se sometieron a un alargamiento del tendón de la rodilla fraccional y una osteotomía de extensión femoral supracondílea. En 29 pacientes la deformidad era unilateral y bilateral en 10. Hubo 24 deformidades del lado izquierdo y del lado derecho 25. Fueron 20 hombres y 19 pacientes de sexo femenino. La edad promedio de la cirugía fue de 19,5 años (rango de 6,5 a 39 años). Funcionalmente, 31 pacientes eran capaces de caminar con la mano apoyada en el muslo y ocho no-caminaban. Los pacientes fueron evaluados clínica y radiográficamente. El examen radiográfico medio preoperatorio de rodilla la deformidad en flexión fue de 65 ° (24 a 158 °, Tabla 1).

Antes del tratamiento quirúrgico de la deformidad de la rodilla seis pacientes fueron sometidos a cirugía de liberación de los flexores de la cadera-y / o los tendones de la rodilla y dos pacientes fueron tratados de forma conservadora con el alargamiento de los tendones. Todos los pacientes fueron sometidos a una osteotomía de extensión supracondílea femoral y el alargamiento fraccional de los isquiotibiales en la misma sesión quirúrgica. En cuatro casos la osteotomía se realizó para corregir no sólo la deformidad en flexión, sino también cualquier deformidad en varo asociada, y en un caso se añadió una desrotación femoral para el procedimiento.

Procedimientos quirúrgicos adicionales asociados fueron: informados, del flexor de la cadera en siete, tenotomía del psoas en uno, tenotomía del tendón tibial posterior en uno, osteotomía de rotación tibial en uno, alargamiento del tendón de Aquiles en siete, técnica de Steindler en dos, triple artrodesis del pie en dos y técnica de Jones en un paciente. Técnica quirúrgica. Con el paciente en una posición supina, el alargamiento fraccional del tendón se realizó mediante la técnica de Green y McDermott (como se describe en Bleck [3]). La ganancia promedio en la extensión de la rodilla fue de 10 a 15 °. Texto original en inglés, traducido al español:

La incisión de la piel se inició en el lado lateral del tercio distal del muslo y se expuso la zona supracondílea del fémur. Tabla 1 Distribución de los pacientes según la Deformidad en flexión de la rodilla preoperatoria. Contractura en flexión preoperatoria de la rodilla. Número de rodillas (n) 20-39 ° 10 40-59 ° 14 60-79 ° 10 80-99 ° 6 100-119 ° 6 120-139 ° 2 140-159 ° 1 Total 49 Fuente: Registros Médicos de la Irmandade da Santa Casa de Misericordia de São Paulo (MRISCMSP). Tabla 2 Procedimientos realizados después de la osteotomía de extensión supracondílea del fémur Técnicas. Número de procedimientos Procedimiento Soutter 14 Yount 3 Iliopsoas tenotomía 3 Tenotomía tibial posterior 2 Transferencias de tendones Peroneo lateral corto en el dorso del pie 1 Peroneo lateral largo del dorso del pie 1 Tendón tibial posterior y peroneo lateral corto en el dorso del pie 1 Tendón tibial anterior en el dorso del pie 1 Desrotación y osteotomía tibial 3 Osteotomía tibial en varo 1 Alargamiento del tendón de Aquiles 19 Capsulotomía del Tobillo y subastragalina posterior 2 Liberación fascia plantar 4 Triple artrodesis del pie 10 Técnica de Jones 1 Total 66 Fuente: M.R.I.S.C.M.S.P.

La línea de osteotomía inferior se realizó a nivel supracondíleo, siendo extra-articular y paralela a la fisis (Figs. 1, 2). El acortamiento femoral estuvo en promedio de 1,5 (0,5-2,5) cm. Dos clavos de Steimann cruzados se utilizaron para fijar la osteotomía, introducida anteriormente, con la rodilla en extensión completa. Un largo tramo fue fundido con la rodilla en extensión completa se aplicó y se mantuvo hasta que se confirmó la unión ósea. El paciente fue equipado con una larga órtesis en la pierna y entrenado para caminar. Resultados La media de seguimiento fue de 15,5 (11,5 a 24) años. Los resultados fueron analizados de acuerdo con la corrección de la deformidad y la función. El resultado se consideró satisfactorio si la deformidad de la rodilla se corrigió y el paciente experimentaba mejora en la marcha y la capacidad de caminar. El resultado se consideró insatisfactorio cuando había una deformidad en flexión residual superior a 20 °, con desviación en valgo o varo de la rodilla superior a 5 °, con la unión o pseudoartrosis de la osteotomía. . Figura 1 Osteotomía en forma de triángulo, por deformidades en flexión <30 ° Texto original en inglés, traducido al español:

Figura 2 Osteotomía en forma trapezoidal, de grandes deformidades en flexión En el seguimiento, con una radiografía lateral final de la rodilla extendida mostró que 22 rodillas estaban en posición de punto muerto, 26 rodillas con una deformidad entre -1 a 10 ° (Figs.3, 4, 5, 6) y una rodilla con una deformidad mayor a 10 °. En todos los pacientes la osteotomía soldó en un tiempo medio de 4 (2-10) meses. Un paciente con osteotomías bilaterales mostró un retardo de consolidación, de un lado, lo que llevó a un segundo procedimiento de injerto de unión después de 10 meses. . Figura 3 Radiografía lateral preoperatoria de la rodilla en extensión máxima

Figura 4 Radiografía lateral postoperatoria de la rodilla Después de la cirugía, todos los pacientes fueron equipados con aparatos ortopédicos largos para caminar y se convirtieron en los caminantes de la comunidad, incluso los dos pacientes con deformidad residual en flexión de la rodilla. Todos los pacientes consideran que el resultado global es satisfactorio. No hubo complicaciones vasculares, si bien algunos de los pacientes tenían deformidades en flexión de más de 90 °. Un paciente tuvo neuropraxia del nervio poplíteo externo, debido a la manipulación excesiva durante el alargamiento de los isquiotibiales. Se resolvió por completo al cabo de 4 meses. Dos pacientes tuvieron infecciones del sitio superficiales, los cuales fueron tratados con cuidado tópicos. .

Figura 5 Tres años después de la cirugía, radiografía lateral en extensión . Figura 6 Tres años después de la cirugía, radiografía antero-posterior Discusión La presencia de un gran detrimento por parálisis del cuádriceps después de la poliomielitis debe ser tratada para promover o mejorar la marcha [1,4, 6-9]. La deformidad en flexión de la rodilla puede ser tratada de diferentes maneras, dependiendo de la severidad y la edad del paciente. La corrección progresiva de la deformidad en flexión de la rodilla por tracción esquelética requiere un largo tiempo en el hospital. Se asocia con una alta morbilidad, como el dolor, la infección del sitio y subluxación posterior de la rodilla, por lo general no corrige la deformidad del todo, lo que requiere una cirugía adicional en una fecha posterior. La fundición en serie se evitó en los casos de deformidad en flexión superior a 20 °, debido a su mal resultado y complicaciones tales como las úlceras por presión, dolor y subluxación de la rodilla. Cuando se realiza una osteotomía, se crea una nueva deformidad distal en el fémur en función de la deformidad en flexión. Por lo tanto, en un paciente con una contractura en flexión de 90 °, el fragmento distal se encuentra a 90 ° con respecto al eje femoral. La nueva relación distal del fémur con el tiempo se somete a un proceso de remodelación ósea, como se observa en el seguimiento postoperatorio. En los casos de deformidad en flexión superior a 30 °, la resección ósea de un segmento trapezoidal del fémur distal tuvo que ser hecha para permitir que el equilibrio entre el tejido blando y fragmentos de hueso. En los casos de más de 90 ° de ángulo de flexión, la resección podría ser de hasta 2,5 cm a lo largo de la base corta del trapecio, lo que lleva a un acortamiento de la extremidad, que debe ser compensada por aparato ortopédico. Se debe tener cuidado de que la cantidad de acortamiento sea suficiente para relajar el haz neurovascular para evitar complicaciones mayores.

Esta osteotomía permite la corrección simultánea no sólo de la deformidad en flexión, sino también de los varos, valgos asociados o deformidades torsionales [5]. Se debe tener cuidado para medir las desviaciones angulares preparatorios recordar que, debido a la deformidad en flexión de la rodilla, pueden ser mal interpretados en la radiografía anteroposterior. Una de las preocupaciones acerca de la supervivencia a largo plazo de estas articulaciones de la rodilla son los cambios degenerativos que podrían ocurrir más tarde. De nuestro grupo de pacientes, sólo dos (tres rodillas) presentaron dolor con signos radiológicos de artritis. En un paciente el dolor se inició hace 11 años, y los otros 12 años después de la operación, este último paciente se quejó de dolor bilateral, aunque sólo el lado derecho había sido operado. Ambos pacientes están siendo tratados de forma conservadora. Por lo tanto, la incidencia de la artritis degenerativa en la osteotomía de extensión fue baja a pesar de la gravedad de la deformidad inicial.

En nuestra serie, el crecimiento posterior no causó ninguna recidiva de la deformidad, demostrando que la nueva gama de movimiento no se pierde con el tiempo. La evaluación radiográfica mostró que se obtuvo una buena alineación final después de la osteotomía de extensión supracondílea del fémur, incluso en las rodillas que tenían de moderados a severos ángulos de contractura. Después de la cirugía, en la mayoría de las rodillas se obtuvo un ángulo de extensión final entre 0 ° y 12 °. No se encontró correlación entre el ángulo de deformación inicial y el resultado final por lo que a pesar de la deformidad inicial todos los pacientes acabaron con la extensión completa o casi completa. No hubo correlación directa entre la edad a la operación y el grado final de extensión de la rodilla. Lo mismo puede decirse de su sexo, el lado afectado, deformidad unilateral o bilateral, o la corrección obtenida. En conclusión, los pacientes con moderada a severa deformidad en flexión de la rodilla después de la Poliomielitis se tratan mejor mediante osteotomía de extensión supracondílea del fémur con fraccional del tendón de la corva y alargamiento simultáneo. Hay que destacar la necesidad de resección ósea para prevenir complicaciones neurovasculares. El procedimiento es técnicamente fácil y seguro, con buenos resultados funcionales, ya que permite a los pacientes con discapacidad caminar o mejorar su forma de andar. La última espera en la cirugía de la rodilla no depende de la edad, sexo, lado, unilateral o bilateral, y se mantienen con el tiempo.

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